توضیحات

چکیده:

اعتیاد یک بیماری اجتماعی با عوارض جسمی وروانی است. درگذشته تریاک بیشترین ماده روانگردان مصرفی درجهان بود، ولی با ورود مواد جدید مصرف کراک بیش از سایر مواد –حتی دربین بانوان –شایع شده است. هدف از انجام این مطالعه بررسی میزان ارتباط بین خونریزی یا انفارکت مغزی وپرده های مغزی وماده روانگردان مصرفی است. هدف از کشف این ارتباط افزایش سطح آگاهی جامعه وپرسنل پزشکی نسبت به عوارض خطیر مواد روانگردان است. این بررسی در مدت یک سال( شهریور۸۶ فعالیت شهریور ۸۷) برروی اجسادی که به سالن تشریح سازمان پزشکی قانونی ارسال شدند انجام شد. اجساد با سابقه مصرف مواد روانگردان که در معاینه کالبدگشایی خونریزی یا انفارکت مغزی وپرده های مغزی در آنها یافت می گردید وارد مطالعه می شدند. نمونه ادرار، خون، محتویات معده، امعاءواحشاء ومایع زجاجیه جمع آوری ودر آزمایشگاه سم شناسی به روش کیفی TLC جهت وجود مورفین وکدئین بررسی شدند. با استناد به شرح بستگان وحذف فاکتورهای مخدوش کننده ۹مورد خونریزی وانفارکت مغزی غیر تروماتیک وابسته به سوء مصرف مواد تأئید گردید. در ۸مورد آزمایش سم شناسی به روش (کیفی) TLCانجام شده بود که دردومورد علیرغم شرح حال مثبت مبنی بر مصرف مواد سم شناسی منفی گزارش شده بود. در نمونه های ۵جسد (%۵/۶۲) مورفین مثبت بود. در۲مورد علاوه بر مورفین، کدئین هم در آزمایشات توکسیکولوژی یافت گردید.

حسب مشاهدات گراس حین اتوپسی وگزارشات پاتولوژی، ۲مورد خونریزی داخل پارانشیم مغز(۲۲/۲۲%)، دو مورد خونریزی Pons (22/22%) ،۳مورد SAH (33/33%) ویک مورد خونریزی هیپوفیز(۱۱/۱۱%) داشتند. (دربرخی از موارد ۲نوع خونریزی همزمان رویت گردید.) سه مورد نیز استروک مغزی داشتند.

۹۱صفحه فایل ورد (Word) فونت ۱۴ منابع دارد قیمت ۷۹۰۰ تومان 

پس از پرداخت آنلاین میتوانید فایل کامل این پروژه را دانلود کنید 

 فهرست مطالب:

۱٫فصل اول: مقدمه

            1-1- بیان مسئله ………………………………………………………………………………… ۳-۲

            2-1- اهداف ……………………………………………………………………………………….. ۵-۴

            3-1- فرضیات…………………………………………………………………………………….. ۷-۶

۲٫ فصل دوم: مروری بر متون

             2-1- کوکائین……………………………………………………………………………………. ۲۶-۹

            2-2- آمفتامین و متامفتامین………………………………………………………………. ۴۰-۲۷

            2-3- اپیات ها…………………………………………………………………………………… ۵۶-۴۱

           2-4- آنالیز داروها در آزمایشگاه پزشکی قانونی…………………………………. ۶۳-۵۷

           2-5- بیماریهای سربرو واسکولار ناشی از مصرف مواد…………………….. ۶۸-۶۴

          2-6- داروهای مسبب مرگ ناگهانی …………………………………………………….. ۷۱-۶۹

۳٫ فصل سوم: روش بررسی…………………………………………………………………………… ۷۶-۷۲

         3-1- نوع و روش مطالعه

         3-2- متغیرها

        3-3- ملاحظات اخلاقی

        3-4- مشکلات ومحدودیت ها ونحوه کاهش آنها:

۴٫ فصل چهارم: نتایج…………………………………………………………………………………………. ۷۹-۷۷

۵٫ فصل پنجم: بحث ونتیجه گیری کلی وپیشنهادات …………………………………………. ۸۶-۸۰  

         5-1- بحث ونتیجه گیری

        5-2- پیشنهادات

        5-3- منابع

       5-4- چکیده انگلیسی

فهرست جداول

۱- جدول شماره ۱: ویژگی های دموگرافیک، پاتولوژیک وتوکسیکولوژیک سوء مصرف کنندگان مواد که دچار خونریزی و انفارکت مغزی شده بودند.………………………………………………………………۹۰

-۱- اهداف

الف- اهداف اصلی طرح:

بررسی وآنالیز موارد مرگ ناشی از خونریزی مغزی در سوء مصرف کنندگان مواد روانگردان در اجساد ارسال شده به پزشکی قانونی تهران از زمان تصویب طرح لغایت یکسال.

ب- اهداف فرعی طرح:

الف – تعیین میزان موارد سم شناسی مثبت از نظر کوکائین در موارد مرگ ناشی از خونریزی مغزی در سوء مصرف کنندگان مواد روانگردان در مدت یکسال در پزشکی قانونی تهران

ب – تعیین میزان موارد سم شناسی مثبت از نظر اوپیوئیدها یا آمفتامین در موارد مرگ ناشی از خونریزی مغزی درسوء مصرف کنندگان مواد روانگردان در مدت یکسال در پزشکی قانونی تهران

پ – تعیین میزان موارد سم شناسی مثبت از نظر کوکائین در موارد مرگ ناشی از خونریزی مغزی در سوء مصرف کنندگان مواد روانگردان در مدت یکسال در پزشکی قانونی تهران برحسب جنس

ت – تعیین میزان موارد سم شناسی مثبت از نظر اوپیوئیدها و= در موارد مرگ ناشی از خونریزی مغزی در سوء مصرف کنندگان مواد روانگردان بر حسب جنس در مدت یکسال در پزشکی قانونی تهران

ث – تعیین میزان موارد سم شناسی مثبت از نظر کوکائین واوپیوئیدها وآمفتامین در موارد مرگ ناشی از خونریزی مغزی در سوء مصرف کنندگان مواد روانگردان برحسب روش مصرف در مدت یکسال در پزشکی قانونی تهران

ج – تعیین فراوانی خونریزی ساب آراکنوئید واینتراکرانیال در موارد سم شناسی مثبت از نظر کوکائین واوپیوئیدها در موارد مرگ ناشی از خونریزی مغزی در سوء مصرف کنندگان مواد روانگردان در مدت یکسال در پزشکی قانونی تهران

چ – تعیین میزان موارد سم شناسی مثبت از نظر الکل در موارد مرگ ناشی از خونریزی مغزی در سوء مصرف کنندگان مواد روانگردان در مدت یکسال در پزشکی قانونی تهران

ج- اهداف کاربردی طرح:

هدف از انجام این مطالعه بررسی میزان ارتباط بین خونریزی مغزی ونوع ماده روانگردان مصرفی است. کشف این ارتباط سبب می شود تا علاوه بر افزایش سطح آگاهی جامعه نسبت به عوارض خطیر مواد روانگردان، جامعه پزشکی نیز در زمان وقوع سمّیت مواد روانگردان، جهتManagement بیمار به این عارضه نیز توجه داشته باشند.

۳-۱- فرضیات یا سئوالات پژوهش:

 الف –چه تعداد از موارد مرگ ناشی از خونریزی مغزی در سوء مصرف کنندگان مواد روانگردان در پزشکی قانونی تهران در مدت یکسال از شروع طرح دربررسی سم شناسی کوکائین مثبت خواهند داشت؟

ب –چه تعداد از موارد مرگ ناشی از خونریزی مغزی در سوء مصرف کنندگان مواد روانگردان در پزشکی قانونی تهران در مدت یکسال از شروع طرح در بررسی سم شناسی اوپیوئید یا آمفتامین مثبت خواهند داشت؟

پ –چه تعداد از موارد مرگ ناشی از خونریزی مغزی در سوء مصرف کنندگان مواد روانگردان در پزشکی قانونی تهران در مدت یکسال از شروع طرح برحسب جنس در بررسی سم شناسی کوکائین مثبت خواهند داشت؟

ت –چه تعداد از موارد مرگ ناشی از خونریز مغزی در سوء مصرف کنندگان مواد روانگردان در پزشکی قانونی تهران در مدت یکسال از شروع طرح بر حسب جنس دربررسی سم شناسی اوپیوئید یا آمفتامین مثبت خواهند داشت؟

ث –چه تعداد از موارد مرگ ناشی از خونریزی مغزی در سوء مصرف کنندگان مواد روانگردان در مدت یکسال از شروع طرح در پزشکی قانونی تهران برجسب روش مصرف ماده روانگردان در بررسی سم شناسی کوکائین یا اوپیوئید یا آمفتامین مثبت خواهند داشت؟

ج –فراوانی SAH وICH در موارد سم شناسی مثبت از نظر کوکائین و اوپیوئید ها در موارد مرگ ناشی از خونریزی مغزی در سوء مصرف کنندگان مواد روانگردان در مدت یکسال از شروع طرح در پزشکی قانونی تهران چقدر خواهد بود؟

چ –میزان فراوانی موارد سم شناسی مثبت از نظر الکل در موارد مرگ ناشی از خونریزی مغزی در سوء مصرف کنندگان مواد روانگردان در مدت یکسال در پزشکی قانونی تهران چقدر است؟

فصل دوم: مروری برمتون

۲-۱- کوکائین

۲-۲- آمفتامین و متامفتامین

۲-۳- اییات ها

۲-۴- آنالیز داروها درآزمایشگاه پزشکی قانونی

۲-۵- بیماری سربروواسکولار ناشی از مصرف مواد

۲-۶- داروهای مسبب مرگ ناگهانی

۲-۱- کوکائین:

۲-۱-۱- شیمی

۲-۱-۲- طرق استفاده

۲-۱-۳- متابولیسم

۲-۱-۴- مکانیسم عمل

۲-۱-۵- اثرات بالینی

۲-۱-۶- زمان مصرف دارو

۲-۱-۷- سمیت بالینی

۲-۱-۸- رسوب بافتی کوکائین

۲-۱-۹- کوکائین ومایعات زیستی

۲-۱-۱۰- مرگ های وابسته به کوکائین

۲-۱-۱۱- توزیع پس از مرگ

۲-۱-۱۲- روش آزمایشگاهی

۲-۱- کوکائین:

از آن جایی که کوکائین یک ماده طبیعی است وفرآورده های سایکواکتیو پر قدرتی از آن تهیه می شود، تعجب آور نیست که بگوییم تاریخ آن به ۷۰۰سال قبل برمی گردد. برگ های کوکا(منشاء کوکائین از گیاه اریتوگزیلون) و ورق های جدیدی کوکارا در آرامگاه قدیمی مربوط به ۲۵۰۰ سال پیش از میلاد پیدا کردند. ^(۲) کوکائین یکی از اعتیاد آورترین وخطرناک ترین مواد مورد سوء مصرف است. این ماده از برگ گیاه کوکا که عمدتا در آمریکای مرکزی وجنوبی رشد می کند، بدست می آید^(۳). کوکا از واژه Khoka به معنی درخت گرفته شده است. طبق گزارشات DAWN(Drug Abuse Warning Network ) در ۱۹۹۹، کوکائین علت اصلی مرگ وابسته به دارو در بین سیاهان بود^(۴).

۲-۱-۱شیمی:

کوکائین همانند methyl benzoyl ecgonine است. معمولا با هیدروکلریک اسید تیتره می شود تابصورت هیدروکلرید کوکائین در بیاید. اگر ماده آلکالینی که بعنوان تیتراسیون هیدروکلرید کوکائین بکاربرده می شود، بیکربنات سدیم(baking soda) باشد، ماده بدست آمده کراک –کوکائین یا کراک نامیده می شود. کراک در واقع کوکائین بسیار خالص است اما حاوی تعداد بیکربنات وکمی ناخالصی دیگر است^(۲).

۲-۱-۲طرق استفاده^(۴) :

۱٫ جویدن برگ کوکا           2. نوشیدن چای کوکا         3. تدخین      

۴٫ مصارف جراحی             5. داخل وریوی                 6. استفاده ژنتیال

۷٫ جذب پوستی                  8. استنشاقی

۲-۱-۳ متابولیسم:

کوکائین به محض مصرف خوراکی تجزیه می شود، لذا بصورت تزریقی وانفیه ای (sniffed) نیز مصرف می گردد. اخیرا گزارشاتی از مصرف رکتال آن نیز به دست آمده است^(۵). به استثنای نوزادان کوکائین به سرعت از جریان خون پاک می شود. سرعت کلیرانس آن حداقل ۲لیتر درهر دقیقه است. نیمه عمر دارو در انسان از ۵/۰تا۴ساعت گزارش شده است وبه مصرف مزمن دارو وابسته است^(۴). کوکائین از طریق ریه ها وبینی جذب می شود. تدخین کوکائین باعث ایجاد سطح حدود بعد از ۱۰-۵دقیقه می گردد. سرعت بالای کراک در رسیدن به سطح خونی مناسب، علت اصلی مقبولیت عمومی آن است^(۲). کوکائین بواسطه خاصیت لیپیدوفیل خود خیلی سریع به مغز می رسد وظرف ۱۵دقیقه غلظت آن در CNS از غلظت خونی بیشتر می شود. مقدار کمی از کوکائین بدون تغییر در ادرار ترشح می شود. ولی با توجه به اینکه این میزان اندک است، برای غربالگری متابولیت های کوکائین در ادرار سنجیده
می شود^(۲).

در غیاب الکل متابولیت های اصلی کوکائین، بنزوئیل اکگونین واکگونین متیل استر است. بنظر می رسد نسبت متابولیت ها ارتباط کمی باطریقه مصرف کوکائین داشته باشد^(۴). مشاهدات نشان دادند که بسیاری ازانفارکت های میوکاردیال وابسته به کوکائین ساعت ها بعداز آخرین مصرف اتفاق می افتد. از طرف دیگر می دانیم که نیمه عمر BE (بنزوئیل اکگونین) خیلی بیشتر از کوکائین است. لذا می توان نتیجه گرفت که BE وازواکتیو است ودلیل اصلی وقوع انفارکت است^(۴). سایرمتابولیت های کوکائین عبارتند از^(۴):۱٫ ecgonine methyl  ester ,BE   2.coca ethylene     3. (methylecgonidine) Anhydroecgonine methyl ester  4. Norcocaine   

۲-۱-۴ مکانیسم عمل^(۲):

مکانیسم عمل کوکائین به آمفتامین ها شباهت دارد، در هرگروه میزان آزادسازی نوروترانسمیترهای دوپامین، سروتونین وNE افزایش می یابد.

۲-۱-۵ اثرات بالینی^(۲):

علائم کوکائین وآمفتامین بسیار شبیه است. کوکائین سبب افوریا، آژیتاسیون، تشنج وسکته قلبی می شود. بدنبال مصرف طولانی مدت کوکائین دپرسیون حسی وفیزیکی شدیدی رخ می دهد. دوز توکسیک کوکائین در حدود
۲mg/kg/wاست. مرگ بدنبال سوء مصرف کوکائین زیاد رخ می دهد واغلب متعاقب خونریزی اینتراکرانیال،انفارکتوس قلبی، تشنج وتروما است.

۲-۱-۶ زمان مصرف دارو^(۴):

ممکن است از نسبت کوکائین به BEبعنوان شاخصی برای تعیین زمان مصرف دارو استفاده شود. بدلیل نیمه عمر یکساعته کوکائین، وجود سطوح بالای کوکائین در حضور میزان اندک BE مطرح کننده مصرف دارو درست قبل از مرگ است. دواشکال اصلی که به این موضوع وارد می شود این است که نسبت کوکائین ومتابولیت هایش در خون سنجیده می شود، در حالیکه حجم توزیع BEوEME که هیچگاه سنجیده نمی شود ممکن متفاوت باشد. موضوع دیگر وجود فاکتورهای مداخله ای وتفاوت های فردی است که باعث اختلاف سرعت متابولیسم می گردد.al(2000) .Moolch an et نشان داد که در مصرف کنندگان مزمن نیمه عمر BE وکوکائین بواسطه اشباع سیستم آنزیمی طولانی تر است.

۲-۱-۷ سمیت بالینی:

در مسمومیت با کوکائین در مراحل ابتدایی افوریا، هایپراکتیوتی وپرحرفی وجود دارد. در دوزهای بالا بعد از فاز تحریکی یک مرحله دپرسیون وجود دارد. کوما، دپرسیون تنفسی، قلبی وعروقی در این فاز ممکن است دیده شود. در حدود %۳۰-۱۰ سکته ها در افراد جوان با مصرف دارو ارتباط دارد. بالغ بر۹۰% بیماران دردهه سوم وچهارم هستند. این داروها شامل آمفتامین، فن سیکلیدین، فنیل پروپانول آمین، متیل فنیدیت، کوکائین واپیات ها نظیر هروئین است^(۶).

الف –متابولیسم کاتکولامین ها ^(۴): کوکائین وتمام داروهای محرک که سوء مصرف می شوند روی متابولیسم کاتکولامین ها اثر می گذارند. برخلاف عوارض طبی مرتبط باسوء مصرف اپیات ها که اغلب عفونت ثانویه به آلودگی های بهمراه دارو است، تغییرات پاتولوژیک زیادی در مصرف کنندگان کوکائین وابسته به مدیاتورهای کاتکولامین دیده می شود.

ب –سیستم قلبی –عروقی ^(۴): تغییرات در عروق کرونری ومیوکاردیوم بیش از سایر تغییرات مشکل زاهستند. انفارکت قلبی از عوارض نسبتا شایع کوکائین است. کوکائین بخودی خود آتروژنیک است. سایر علائم عبارتند از: اسپاسم عروق کرونری، هایپرتروفی میوکارد، اندوکاردیت، دیسکسیون آئورت، افزایش فشار خون گذرا، میوکاردیت افزایش حساسیتی، تاکیکاردی سینوسی^(۸)،دیس ریتمی بطنی^(۸)، درد قفسه سینه وافزایش انزیم های قلبی در حضور عروق کرونر نرمال^(۸) , PVC  ⁽⁸⁾.         

ج –اختلالات سیستم ریوی^(۴): اختلالات در ۴دسته طبقه بندی می شوند: ۱- التهاب موضعی وعفونت ۲ – باروتروما ۳ – بیماری پارانشیمال ۴ – تغییرات عروقی. اثرات کوکائین بر راه هوایی فوقانی اغلب لوکال است. شایعترین آن پرفوراسیون سپتوم بینی است.

د –بیماری سیستم گوارشی^(۴): بیشتر مشکلات گوارشی ناشی از اثرات کاتکولامین روی عروق خونی است. نظیر ایسکمی روده واولسر ثانویه به آن، پرفوراسیون حاد اولسر در مصرف کنندگان کراک، هپاتوسلولار نکروز وآمیلوئیدوز کبدی.

ه –تغییرات هیستولوژیک: در بررسی هیستولوژیک عروق در مصرف کنندگان کوکائین تغییرات ذیل دیده می شود: اختلال در چین های لامینای الاستیک داخلی وتخریب تونیکامدیا در موارد انفارکت مغزی، فیبروزشریانی و پری آرتریال در مخاط بینی در snorter های کوکائین، ادم ساب اندوتلیال در شریان های زیر مخاطی روده در موارد ایسکمی روده ای وهایپرپلازی انتیمای عروق کرونری همراه ترومبوز پلاکتی در موارد ایسکمی قلبی.

و – اختلالات نورولوژیک: امروزه عوارض نورولوژیک شایعترین تظاهرات مسمومیت کوکائین است. در بیماران کمتر از ۳۵سال، سوء مصرف دارو، شایعترین عامل مستعد کننده برای استروک است. اگر چه تدخین خطرناکتر از insufftationاست ولی نوع واقعه مغزی منتج از آن شناخته شده نیست. ولی نتایج بررسی ها با MRI نشان دادند که درمواردی که سابقه مصرف کراک وجود دارد، ماده سفید با مکانیسم نامعلومی بیشتر در معرض خطر است^(۴). فرم آلکالوئیدال یا کراک سبب افزایش بیماریهای سربروواسکولر می گردد^(۱۰و۹). دربررسی ها نشان داده شده که خونریزی اینتراکرانیال در غیاب ابنور مالیتی عروقی رخ می دهد^(۱۱). از زمانیکه مصرف کوکائین شایع شده، سن وقوع وعوامل زمینه ای استروک تغییر کردند^(۴). استروک مرتبط با کوکائین در بالغین جوان در ابتدای دهه ۳۰بطور اولیه اتفاق می افتد^(۱۴). همچنین در مصرف کنندگان مزمن کوکائین، شیوع آنومالی های نورو وسکولر در سنین پایین تری نسبت به افرادی که مصرف کن……………………………….

…………….

-۱-۹ کوکائین ومایعات زیستی^(۴):

بزاق: بزاق حاوی مقادیر بسیار اندکی پروتئین است، بنابراین غلظت داروهای آزاد در پلاسما وبزاق بنظر یکسان می رسد. از آنجائیکه کوکائین باز ضعیف است وبزاق بطور معمول اسیدیته بیشتری نسبت به پلاسما دارد لذا، غلظت کوکائین در بزاق ممکن است ۵برابر بیشتر از پلاسما باشد، ودر خصوص BE این میزان ۳-۲برابر است. مقادیر نسبی وغلظت های مشخص کوکائین ومتابولیت های آن تا میزان زیادی به فرم جمع آوری بزاق بستگی دارد. بزاق تحریکی ( جمع آوری نمونه از دهنده پس از مصرف قطعه ای آب نبات ترش) حاوی داروی کمتری در مقایسه با گرفتن نمونه بزاق بدون تحریک است. وجود سطوح پائین کوکائین در بزاق مطرح کننده مصرف آن در گذشته است، اما لزوما برای مصرف اخیرتشخیصی نیست. در زمان ترک کوکائین نواحی ذخیرۀ لیپیدوفیلیک درمغزبه آزاد سازی کوکائین ادامه می دهند ومیزان اندکی ازکوکائین برای هفته هادرادراروبزاق وجود دارد.

مایع مغزی –نخاعی: از آنجائیکه کوکائین ازسدخونی – مغزی عبور می کند، اندازه گیری کوکائین در مایع نخاعی مفید است. مطالعه سیستماتیزه ای تیزه ای روی این موضوع انجام نشده است. ولی براساس یک گزارش موردی، کوکائین غیر متابولیزه بعد از۲۴ساعت درCSF آشکار شده بود.

ادرار^(۴):تخمین زده می شود که کلیرانس کوکائین کمتر از۳۰ است. اولین متابولیتی که درادرارظاهر می شود کوکائین وBE است. دریک مطالعه کنترل شده یک دوز واحد کوکائین بصورت داخل وریدی ، تدخینی واینترانازال به شش داوطلب داده شدونمونه ادرار آنها بمدت ۳روز جمع آوری شد. پیک غلظت کوکائین در اولین نمونه ادرارگرفته شده یافت شد وبعد آن ظرف ۲۴ساعت تا حد ۱ng|ml افت کرد. بنزوئیل اکگونین شایعترین متابولیت بود.

در موارد مرگ ناگهانی وابسته به کوکائین غلظت ادراری کوکائین بیشتر از متابولیت های آن است. اغلب تست های غربالگری برای یافتن متابولیت BE وکوکائین طراحی شده اند. برخی واکنش های تداخلی ممکن است وجود داشته باشد. در واقع وجود کوکائین در ادرار نشان دهنده مصرف اخیر آن است، خصوصا در آنهایی که متناوب مصرف می کنند. در آن سوعدم وجود کوکائین در ادرار نشان دهنده آن است که دارو طی چند ساعت اخیر مصرف نشده است.نیمه عمر BE نسبتاً طولانی و در حدود ۶ ساعت است و این متابولیت می تواند برای چندین روز در ادرا یافت شود بنابراین وجود BE در ادرار دلیل محکم برای مصرف کوکائین در گذشته است. اما زمان مصرف را با آزمایش ادرار نمی توان تعیین کرد. فاصله زمانی مصرف کوکائین تا ظهور BE در ادرار به عوامل زیر وابسته است:

مدت زمان مصرف، طریقه مصرف، حجم ادرار وPH ادرار.

مایع زجاجیه^(۴): به خوک ها دوزهای بالای کوکائین بصورت داخل وریدی داده شد(۱۰mg/kg) و۵دقیقه بعد غلظت کوکائین در مایع زجاجیه سنجیده شد که بسیار کمتر از میزان آن درخون بود. ولی ۸ساعت بعد غلظت کوکائین در مایع زجاجیه بیش از ۳۰۰% افزایش یافته بود. وقابل قیاس با غلظت کوکائین در نمونه خون فمورال بود.

شیر مادر^(۴): کوکائین از طریق شیر از مادر به نوزاد منتقل می شود، ولی جزئیات کینتیک آن در انسان بررسی نشده است. در حیوانات آزمایشگاهی مثل موش سطوح کوکائین در شیر مادر از غلظت آن درکبد یامغز مادر بیشتر است. در یک مطالعه تجربی سطوح کوکائین در شیر موش ۸برابر بیشتر از سطوح خونی آن بود. این موضوع می تواند به دلیل محتوی چربی بالای شیرباشد یا با باندینگ پروتئین توجیه شود. کوکائین وکوکااتیلن به آلبومین وبطور غیر اختصاصی ضعیف به لیپید متصلند. بیش از ۵۵% از کوکائین و ۶۱% از کوکااتیلن در شیر به پروتئین باند می باشد. بنظر می رسد که اتصال پروتئینی وPH پائین تر شیردر مقایسه باسرم ممکن است باعث ترشح کوکائین وکوکااتیلن بداخل شیر گردد.

۲-۱-۱۰ . مرگ های وابسته به کوکائین^(۴): سطح خونی کوکائین به تنهایی نمی تواند توجیه کننده علت مرگ باشد، چون مرگ ناگهانی ثانویه به کوکائین وابسته به دوز نیست. مصرف کنندگان مزمن ممکن است تغییراتی رادر مغز یا قلب (نظیر آریتمی) داشته باشند. در حضور تغییرات مورفولوژیک کافی در قلب به همراه شرح حال مصرف کوکائین غیر منطقی بنظر نمی رسد که در صورت عدم وجود کوکائین یا متابولیت هایش در خون کوکائین بعنوان علت مرگ در نظر گرفته شود. ذکر این نکته ضروری است که این مشاهدات شامل مصرف کنندگان عادی (naive) نمی شود. سطوح پائین کوکائین در خون یا بافت ممکن است بواسطه آلودگی محیطی یافت شود. وجود سطوح پائین کوکائین یا متابولیت هایش در غیاب تغییرات آناتومیک تنها نشاندهنده در معرض این دارو قرار گرفتن است ونشانگر بیماری وابسته به کوکائین نیست.

۲-۱-۱۱ . توزیع پس از مرگ^(۴): داروهایی نظیر TCA، آنالجزیک های نارکوتیک مانند هروئین، مورفی………………………………..

…………….

-۲-آمفتامین ومتامفتامین:

۲-۲-۱شیوع^(۴): DAWN (Drug abuse warning network ) در ۱۹۹۸، ۵۰۱ مورد مرگ وابسته به متامفتامین را گزارش کرد. که در ۱۹۹۹ این میزان به ۶۹۰مورد افزایش یافت ومتامفتامین از رتبه نهم بعنوان شایعترین داروی مورد سوء –مصرف به رتبه ششم صعود کرد. (بعد ازدیازپام وقبل از ماری جوانا)

۲-۲-۲تاریخچه: باتوجه به دانسته های امروز، موارد مصرف اولیه آمفتامین در سال های گذشته عجیب بنظر می رسد. بطور مثال آمفتامین بعنوان یک داروی کمکی در درمان اسکیزوفرنی وسایکوز توصیه می شد، ولی امروزه گفته
می شود که آمفتامین باعث ایجاد سایکوز می شود. گفته می شود که آمفتامین در درمان caffeine mania, Barbiturate overdose ,smoking ، مولتیپل اسکلروز، دیسمنوره ، کولیک اورترال ، چاقی، سندرم روده تحریک پذی، radiation sickness, Ekbom`s synd ویکسری بیماریهای دیگر مثل  impotency بکار میرفته است. ممکن است تعجب آور باشد که آمفتامین برای درمان اعتیاد به مورفین هم توصیه شده بود^(۴).

دکسترومتامفتامین (Dexedrine) ومتیل فنیدیت (رتیالین) برای درمان نارکولپسی وADHD در کودکان بکاربرده می شود. فن فلورامین ودکس فن فلورامین بعنوان کاهنده اشتها بکار برده می شد ولی بدلیل سمیت قلبی –ریوی در استفاده دراز مدت در سال ۱۹۹۷ کنار گذاشته شد. متامفتامین (crank, speed) 3,4 –methylenedioxy  methamphetamine(MDMA ,ecstasy) بصورت خوراکی وIV بعنوان محرک های غیرقانونی بکاربرده می شوند. “Ice” فرم تدفینی متامفتامین است ^(۸).

با توجه به ساخت ومصرف آمفتامین قاچاق در us، اپیزودهای مسمومیت بطور شگفت آوری ناشایع است، بطوریکه مرگ ناشی از مصرف آمفتامین کوکائین است. شواهد نشان می دهد که بین خانم های باردار سوء مصرف متامفتامین شایعتراز کوکائین است. خصوصا در بین زنان قفقازی سیگاری ولی با اینحال گزارش عوارض بارداری در مادر ونوزاد در ارتباط با مصرف متامفتامین نادر است^(۴).

۲-۲-۳ روش های مصرف: متامفتامین را می توان از راه خوراکی، تزریقی، تدخینی، واستنشاقی مصرف کرد. بجز iceکه بصورت تدخینی مصرف
می شود، اغلب مصرف کنندگان ترجیح می دهند که از راه تزریقی یا خوراکی آنرا استفاده کنند.سطح متامفتامین در بزاق بعد تدخین بسیار بالابودولی سطح آمفتامین بزاق بسیار ناچیز بود.

مکانیسم مسمومیت^(۷): آمفتامین وداروهای وابسته از طریق اثر مرکزی سیستم سمپاتیک را تحریک می کنند. از طرفی با  ریلیز محیطی کاتکولامین ها، مهار باجذب کاتکولامین ها ومهار مونوآمین اکسیداز باعث تحریک اعصاب سمپاتیک می شوند.

۲-۲-۴ فارماکوکینتیک^(۷): تمامی این داروها بخوبی از راه خوراکی جذب
می شوند وحجم توزیع بالایی دارند(vd=3-33L/kg بجز pemoline با vd=0.2-0/6L/Kg ). وآنها عموماً توسط کبد متابولیزه می شوند. ترشح اکثر آمفتامین ها در ادرار بشدت به PH ادرار وابسته است وآمفتامین ها در ادرار اسیدی خیلی سریعتر دفع می شوند.

۲-۲-۵ متابولیسم^(۴):متامفتامین نیمه عمر طولانی بین ۱۲-۱۱ ساعت دارد. در حدود ۲۰% آن دی متیله شده وبه آمفتامین وافدرین که سایکواکتیو هستند بدل می گردد. این ترکیبات بدنبال دی آمیناسیون، هیدروکسیلاسیون وکونژوگاسیون متابولیزه می شوند. زمانیکه مؤسسه بین المللی سوء مصرف مواد(NIDA:National  institute on Drug Abuse) کشف کرد که طی تست های آنالیزی که توسط آزمایشگاههای فدرال روی داروها ومواد غذایی انجام می شود، افدرین به متامفتامین تبدیل می شود، طبق مقررات جدید متامفتامین در ادرار گزارش نمی شود مگر: ۱- سطح متامفتامین بالای ۵۰۰  باشد
 2- بیشتر از ۲۰۰آمفتامین هم در نمونه یافت گردد. افدرین به آمفتامین تبدیل نمی شود بنابراین وجود آمفتامین مطرح کننده مصرف متامفتامین است. طی یک دوره چند روزه %۴۵-۳۵ از متامفتامین مصرفی بدون تغییر در ادرار ترشح می شود. اگر ادرار اسیدی باشد این میزان تا ۷۵% افزایش می یابد واگر ادرار قلیایی باشد میزان متامفتامین مترشعه در ادرار تا حد۲% کاهش می یابد. سایر متابولیت ها نظیر ۴- هیدروکسی متامفتامین، نورافدرین و۴هیدروکسی نورافدرین نیز در ادرار ظاهر می شوند.

ظاهرا عموم مردم از این واقعیت که اسیدی شدن ادرار باعث افزایش دفع متامفتامین می شود بی خبرند. گفته شده که مصرف سرکه باعث منفی شدن تست ادرار می شود. بنظر می رسد مصرف همزمان الکل اثر کمی روی فارماکوکینتیک متامفتامین داشته باشد، اگر چه شواهد نشان می دهد که مصرف همزمان ایندوباعث افزایش اثرات افوریا می گردد.

۲-۲-۶ رسوب بافتی^(۶):

در مطالعه روی خرگوش ها یک ساعت بعد از تزریق داخل وریدی متامفتامین غلظت کبدی دارو دوبرابرغلظت خونی آن بود. غلظت آمفتامین هم بطور همزمان اندازه گیری شدوغلظت کبدی آن ۸برابر غلظت خونی بود. آمفتامین در سلول های اپی تلیال توبول دیستال کلیه، سلول های ترنزیشنال شینال مثانه، پارانشیم کبد، سلول  اپی تلیال مجاری غدد بزاقی، سلول های پاریتال غدد معدی، بخشی از سلولهای اپی تلیال دیستال روده بزرگ، سلول های ترشحی مجاری غدد عرق، سلول های آلوئولارغددپستانی، سلول های ترشحی غدد سباسه ودر مدولاوکورتکس مو  لوکالیزه می شود. متامفتامین در شیر باغلظت بیشتری وجود دارد. شواهد اندکی وجود دارد که مصرف آمفتامین طی بارداری یا ترشح آن داخل شیر بطور مستقیم برای جنین مضرباشد. دریک مطالعه شواهدی ازپره مچوریتی وLBW یافت شد. بهرحال گزارشاتی از مادرانی که بدلیل چاقی یا نارکولپسی طی بارداری یا بعد از زایمان متامفتامین مصرف کرده بودند وجود دارد که هیچ عارضه ای در بچه های آنها دیده نشده است.

صرفاً حضور این داروها بدون وجود شواهد کافی نمی تواند علت مرگ یا بیماری در بچه ها یا بزرگسالان باشد. برای اثبات اینکه مرگ ثانویه به مسمومیت داروئی است باید شواهد موجه آناتومیک وهیستولوژیک دال بر مسمومیت وجود داشته باشد. در موارد کوکائین ومتامفتامین برخی از این شواهد شامل انفارکت، بزرگی قلب، فیبروز میوکارد ونکروز باندهای انقباضی است. درغیاب آسیب های آناتومیک بنظر نمی رسد که وجود داروها در غلظت های چند نانوگرم در هر میلی لیتر علت مرگ باشد. در یک اتوپسی سریال غلظت های دارو در یک گروه ۱۳۲نفری متوفیان که مسمومیت با متامفتامین علت مرگ آنها نبود بایک گروه ۲۳۳نفری که مسمومیت با متامفتامین فوت کرده بودند مقایسه شد. اتانل در موارد وکوکائین ومتابولیت های آن در ۲۴% اجساد یافت شد. غلظت خونی متامفتامین در دوگروه تفاوت چندانی باهم نداشت. به عبارت دیگر غلظت خونی تعیین کننده متامفتامین بعنوان علت مرگ نبود.

۲-۲-۷ تغییر سطح متامفتامین^(۶):

در اکثرمرگ های وابسته به متامفتامین سطح خونی بین  است. بهرحال وجود متامفتامین به تنهایی نمی تواند تعیین کننده علت مرگ باشد. سوءمصرف طولانی متامفتامین باعث ایجاد وضعیت پیچیده ای از پاسخ های فیزیولوژیک ورفتاری می شود. مانند کوکائین در مرگ ناشی از متامفتامین ممکن است غلظت های پائین یا بالای متامفتامین را بعد مرگ داشته باشیم. تولرانس به داروهای محرک در اتوپسی بجز بااندازه گیری تعداد رسپتورهای مغزی قابل ارزیابی نیست که این روش هم برای بسیاری از افراد معاینه کننده در دسترس نیست. بدون آگاهی از میزان تولرانس نمی توان موردی را بطور خالص به غلظت بالای دارو نسبت داد. تغییر غلظت پائین هم به همین نسبت مشکل است. اگر درگیری قلبی ثانویه به آمفتامین بطور مشخص وجود داشته باشد وشرح حال موثقی دال برمصرف طولانی متامفتامین باشد مرگ را می توان به متامفتامین نسبت داد. حتی اگر غلظت دارو پائین باشد یاحتی چیزی یافت نشود.

در اتوپسی غلظت متامفتامین وآمفتامین در خون قلب چپ چندین برابر بیش از خون قلب راست بود. انتشار متامفتامین از طریق جریان خون ریوی به خارج از بافت ریه سریعتر از جریان خون وناکاوا به خارج از بافت کبدی اتفاق می افتد. نتیجه اینکه غلظت متامفتامین در شریان ریوی وبطن چپ چندین برابر خون قلب راست است.بنظر می رسد نسبت متامفتامین به آمفتامین در تمام نمونه ها یکسان است. در افراد زنده، تست آمفتامین اغلب مشکل زا است. حسب برنامه تست فدرال، یک تست ادرار برای متامفتامین مثبت تلقی نمی شود مگر اینکه تستهای غربالگری ایمونولوژیک در نمونه ها دارای غلظت آمفتامین یا متامفتامین یا بیشتر باشد. وبعدا آنالیز GC mass غلظت حداقل را نشان دهد. نسل اول تست های غربالگری آمفتامین اغلب باترکیباتی مثل افدرین، فنیل پروپانولامین، قرص های رژیمی مثل phenmetrazine (Preludin) phentermine (wayamin) وفن فلورامین (pondimin) تداخل داشتند.

نتایج مثبت کاذب در حضور افدرین یک مشکل دائمی است. درگذشته نمونه های حاوی سطوح افدرین بالابه اشتباه بعنوان متامفتامین آنالیز می شدند. بهمین دلیل حکومت فدرال اعلام کرد که اگر  GC massمیزان متامفتامین را بیشتر از . نشان دهد، نمونه ها بعنوان نمونه مثبت گزارش نمی شوند. مگر اینکه در نمونه ها آمفتامین هم یافت شود. دلایل اشتباه می تواند مرتبط با مراحل آنالیز باشد. مثلا آلودگی با مشتقات (heptaflurobutric anhydride) می تواند مسئول اشتباه درتست شود. در حالات دیگر دمائی که درآن نمونه به کروماتوگراف تزریق می شود می تواند نقش داشته باشد. در انسان افدرین
نمی تواند به آمفتامین متابولیزه گردد،بنابراین وجود آمفتامین درنمونه وجود متامفتامین را اثبات می کن…………………………………..

فصل پنجم:

بحث ونتیجه گیری کلی وپیشنهادات

                    5-1- بحث ونتیجه گیری

                    5-2- پیشنهادات

                    5-3- منابع

                    5-4- چکیده انگلیسی

۵-۱- بحث ونتیجه گیری:

دربررسی سریال یک ساله برروی مواردمرگ ناشی ازخونریزی وانفارکت مغزی غیر تروماتیک ناشی از سوء مصرف مواد دراجساد ارسال شده به سالن تشریح مرکز پزشکی قانونی تهران، با ارزیابی های پاتولوژیک، توکسیکولوژیک وبراساس اطلاعات ارائه شده بستگان متوفیان ۱۲مورد خونریزی وانفارکت مغزی غیر تروماتیک وابسته به سوء مصرف مواد تائید گردید. در ۱۱مورد آزمایش سم شناسی به روش TLC انجام شد. از آنجا که الکل بعنوان فاکتور مخدوش کننده این مطالعه در نظر گرفته شده بود، ۲مورد بدلیل مثبت بودن اتانل ویکی بدلیل مثبت شدن سطح متانل از مطالعه خارج شدند. دردو مورد نیز علیرغم وجود شرح حال مثبت مبنی بر مصرف مواد سم شناسی منفی گزارش شده بود.

درنمونه های ۵جسد مورفین مثبت شد که ازاین تعداد دومورد نمونه صفرا، دومورد نمونه ادرار، ۴مورد نسوج ویک مورد محتویات معده مثبت بودند. در۲مورد علاوه برمورفین ، کدئین هم درآزمایشات توکسیکولوژی یافت شد. مورفین نیمه عمری حدود ۴/۳-۴/۱ ساعت دارد^(۴). بدنبال تزریق، هروئین سریعا به مونواستیل مورفین (نیمه عمر حدود ۹دقیقه ) متابولیزه می شود. سپس مونواستیل مورفین هیدرولیز شده وبه مورفین تبدیل می گردد. میزان کمی کدئین در خون یا ادرار ممکن است یافت شود. مورفین نمی تواند به کدئین متابولیزه گردد. بلکه وجود کدئین ناشی از ناخالصی موجود درهروئین است^(۱۶). بنابراین در آنالیز سم شناسی overdose هروئین، مورفین مونواستیل مورفین ومیزان کمی کدئین یافت می شود.بدلیل تشرح مورفین وکدئین درصفرا این داروها برای چندین روز از صفرا قابل دستیابی است. دربین نمونه های این مطالعه مورفین بین ۱تا۴مثبت گزارش شده بود ولی بدلیل پدیده تولرانس سطح خونی مورفین با مرگ مرتبط نیست. مثلا سطحی ازمورفین که دریک شخص باعث افزایش mood می شود. می تواند علت مرگ دیگری باشد^(۱۶).

ازتمام موارد مورد بررسی %۸۸/۸۸ جنس مذکر و۱۲/۱۱% مؤنث بودند. براساس آمارغیر رسمی ومطالعات پراکنده دررابطه بااعتیاد حداقل ۶% کل معتادین رابانوان تشکیل می دهد. ^(۱۷) در مطالعه ای روی موارد مرگ ناشی از هروئین اغلب فوت شدگان (%۷۰<) مرد بودند^(۶).

براساس شرح بستگان متوفیان ۵۷/۲۸% موارد مورد مطالعه مجرد و۴۳/۷۱% آنها متأهل بودند. در یک بررسی در سال ۱۳۷۸ شیوع اعتیاد در افراد متأهل بارشد بیشتری نسبت به سال های قبل از آن مواجه بوده است^(۱۸).

در این مطالعه میانگین سنی افراد در کل ۳۳/۴۳ میانگین سنی افراد با نمونه مثبت سم ۲/۴۰(۵۵-۲۹سال) ومیانگین سنی افراد با نمونه منفی سم ۳۳/۴۷(۵۰-۴۲سال) بود. براساس یک بررسی درسال ۱۳۷۸ بیشترین فراوانی معتادین درگروه سنی ۳۵-۲۰سال گزارش شده که بامعتادین غیررسمی سال های قبل از انقلاب تفاوت چندانی نداشته است^(۱۸). در مطالعه های روی موارد مرگ ناشی از هروئین. اغلب فوت شدگان درمیانه دهه سوم زندگی خود بودند^(۶). در مقایسه با میانگین سنی مطالعه انجام شده هردو گروه با نتایج سم شناسی مثبت ومنفی دردهه پنجم زندگی بودند.  

درموارد مورد بررسی ۳مورد مصرف تزریقی و۴مورد مصرف خوراکی –استنشاقی ودر۲مورد طریقه مصرف نامعلوم بود. بدون ارتباط با طریقه مصرف، مورفین به سرعت جذب ……………………………..

بلافاصله بعد از پرداخت موفق لینک دانلود این پروژه فعال خواهد شد.

قیمت اختصاصی و استثنایی این پروژه درپایان نامه دات کام : تنها , ۷۹۰۰ تومان